Metodologia

Todo número deste livro depende das decisões tomadas neste capítulo, e nenhuma delas ficou implícita. As páginas seguintes descrevem as quatro fontes oficiais empregadas, o Sistema de Informações sobre Mortalidade, o Sistema de Informações Hospitalares, a SENATRAN e o IBGE, e a maneira como seus registros foram consolidados na BASE26, estrutura única que cobre os 224 municípios piauienses de 2010 a 2024. Definem o recorte de causas V01 a V89, os dois denominadores que sustentam as taxas, os indicadores derivados, as referências históricas de cada município e o critério de plausibilidade que protege a morbidade contra falhas de registro. O leitor que refizer o percurso aqui documentado, partindo das mesmas fontes, chegará aos mesmos resultados dos capítulos seguintes.

3.1 Fontes de Dados e Consolidação

O diagnóstico apresentado neste livro foi construído a partir de quatro fontes públicas oficiais, consolidadas pelo autor em um banco de dados único, denominado BASE26 e estruturado no Microsoft SQL Server. Os óbitos e as internações hospitalares foram extraídos, respectivamente, do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), ambos do Ministério da Saúde. Os dados de frota vieram da Secretaria Nacional de Trânsito (Senatran) e os dados populacionais, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A unidade de análise é o município de ocorrência, em base mensal, cobrindo os quinze anos completos de 2010 a 2024. A série reúne os 224 municípios do Piauí. Registros cujo município de ocorrência não pôde ser identificado permanecem em uma categoria residual, mantida nos quadros para preservar a soma estadual, que responde por dois óbitos em todo o período, ou 0,01% do total.

Os indicadores referenciados à população são calculados sobre uma malha completa de 40.500 registros município-mês, resultado de 225 unidades multiplicadas por quinze anos e doze meses. Os indicadores referenciados à frota cobrem 40.320 registros, correspondentes aos 224 municípios, uma vez que a categoria residual não possui frota atribuível.

As tabelas de origem são esparsas: apenas 6.811 combinações de município e mês registram óbito de trânsito, e 20.225 registram internação. A malha completa é construída com preenchimento de zeros, de modo que a ausência de evento seja distinguível da ausência de registro. Sem esse procedimento, municípios sem ocorrência em determinado mês desapareceriam das séries e das comparações.

A variável de frota agrega quatro categorias de veículos de duas e três rodas: ciclomotor, motocicleta, motoneta e triciclo.

A série populacional combina duas origens. Os anos de 2010 e 2022 correspondem aos Censos Demográficos e os demais utilizam as projeções do próprio IBGE. A série resultante não apresenta descontinuidade nos anos censitários: a variação anual da população estadual declina de forma contínua, de cerca de 0,48% no início do período para 0,27% ao final, e nenhum município registra salto atípico entre 2021 e 2022. As taxas por 100 mil habitantes são, por isso, comparáveis ao longo dos quinze anos.

Os recortes de causa aplicados às bases de mortalidade e de morbidade são apresentados no item 3.2.

Todo o processamento, da junção das fontes à aplicação dos recortes e ao cálculo dos indicadores, foi realizado por meio de views documentadas no próprio banco, o que permite auditar cada etapa e reproduzir integralmente os resultados a partir das fontes originais.

3.2 Recorte e Definição de Caso

Os indicadores de morbidade incorporam um critério de plausibilidade do registro, aplicado uniformemente aos 224 municípios. Para cada município e ano, compara-se a razão entre internações não letais e óbitos com a mediana histórica dessa mesma razão no próprio município, considerando apenas os anos anteriores. Quando a razão do ano cai abaixo de um terço da mediana própria, e desde que o município possua histórico suficiente, definido como mediana de pelo menos dez internações anuais nos anos precedentes, o par município-ano é sinalizado e excluído dos indicadores de morbidade.

O critério é interno a cada município por uma razão substantiva. Localidades pequenas cortadas por rodovia apresentam legitimamente razão baixa, porque a vítima morre no local e o sobrevivente é transportado para hospital de outro município: nesses casos a razão é baixa em toda a série, e não há quebra. O que o critério identifica é a queda abrupta em relação ao próprio passado, situação que não decorre da geografia nem da gravidade dos eventos.

Foram sinalizados 56 pares município-ano em 30 municípios, correspondentes a 542 internações, ou 0,61% do total estadual do período. Os óbitos desses mesmos pares permanecem integralmente nas análises de mortalidade, que não dependem do registro hospitalar. A relação completa consta do apêndice de dados, com o município, o ano, os valores observados e a mediana própria utilizada como referência.

Os óbitos de trânsito correspondem aos códigos V01 a V89 da Classificação Internacional de Doenças, relativos aos acidentes de transporte terrestre, organizados em nove grupos segundo a condição da vítima:

Quadro 1 – Classificação de CID 10 na Metodologia

Fonte: DATASUS (Ministério da Saúde). Elaboração do autor.

Ficam fora do recorte os códigos V90 a V99, relativos a transporte aquaviário, aéreo, espacial e a eventos de meio não especificado.

O denominador do indicador determina qual recorte se aplica. Nos indicadores relativizados pela população utiliza-se o recorte geral, V01 a V89, que abrange todas as vítimas do trânsito. Nos indicadores relativizados pela frota de veículos de duas e três rodas utiliza-se o recorte compatível, V20 a V39, que reúne motociclistas e ocupantes de triciclo motorizado.

A correspondência entre os dois lados da razão sustenta essa escolha. A frota utilizada como denominador agrega ciclomotor, motocicleta, motoneta e triciclo, e a CID-10 classifica ciclomotores e motonetas dentro do grupo dos motociclistas, o que faz de V20 a V39 o conjunto exato de vítimas expostas a esses veículos. Relacionar o total de mortes do trânsito a uma frota composta apenas por veículos de duas e três rodas produziria uma taxa cujo numerador e denominador descrevem universos diferentes.

O recorte compatível reúne 9.945 óbitos entre 2010 e 2024, ou 62,0% dos 16.043 registrados no recorte geral. Sua participação não é estável ao longo da série: passa de 52,3% em 2010 para 72,7% em 2024, ganhando cerca de vinte pontos percentuais em quinze anos. Os ocupantes de triciclo motorizado respondem por apenas nove desses óbitos, de modo que o recorte compatível é, na prática, composto por motociclistas.

O mesmo recorte de causas de transporte foi aplicado às internações do SIH. As internações totais por transporte, identificadas como Int_SIH, somam 91.174 casos no período. As internações não letais, identificadas como Int_NL, somam 88.789 e excluem os 2.385 casos que evoluíram para óbito durante a internação, o que permite mensurar a morbidade separadamente da letalidade e evita que o mesmo evento seja contabilizado nas duas dimensões.

Os indicadores de morbidade por 100 mil habitantes utilizam o total de internações não letais. Os indicadores de morbidade por 10 mil veículos utilizam o subconjunto compatível, com 76.787 internações, equivalente a 86,5% das internações não letais. A participação do recorte compatível é, portanto, sensivelmente maior na morbidade do que na mortalidade.

Os dias de permanência hospitalar consumidos por essas internações totalizam 463.536 no período, o que corresponde a uma média de 5,1 dias por internação registrada no SIH. Esse indicador mede a carga assistencial gerada pelos sinistros, dimensão que o número de internações isoladamente não expressa.

3.3 Denominadores

Dois denominadores relativizam os eventos e permitem comparar municípios de portes distintos. A população responde pela carga de mortalidade ou morbidade suportada pelos habitantes; a frota de veículos de duas e três rodas responde pela quantidade de desfechos em relação ao universo de veículos registrados. A escolha entre eles determina qual pergunta o indicador responde, conforme discutido no item 2.2.

A população provém das estimativas anuais do IBGE relacionadas nas Referências e é aplicada de forma constante aos doze meses de cada ano, de modo que as variações mensais das taxas por 100 mil habitantes decorrem apenas do numerador, preservando a leitura de sazonalidade. A série utilizada é única e contínua de 2010 a 2024, sem descontinuidade nos anos censitários: o total estadual cresce de 3.181.697 para 3.375.646 habitantes, superando o Censo Demográfico de 2010 em 2,0% e o de 2022 em 2,6%, característica de estimativa intercensitária reconciliada. A ausência de degrau é deliberada, pois um salto de fonte no meio da série produziria variações artificiais de taxa; o custo dessa escolha é que os níveis aqui publicados diferem marginalmente de cálculos ancorados diretamente nos Censos, sem efeito relevante sobre comparações e tendências.

A frota tem resolução mensal. Composta pela soma de ciclomotores, motocicletas, motonetas e triciclos registrados na Senatran, ela acompanha o crescimento do estoque de veículos dentro de cada ano, e não apenas entre anos. Em Acauã, por exemplo, a frota passou de 1.562 veículos em janeiro de 2024 para 1.702 em dezembro do mesmo ano.

Os dois denominadores possuem, assim, resolução temporal diferente: a população é anual e a frota é mensal. Nos indicadores anuais referenciados à frota, o denominador utilizado é a média dos doze valores mensais, e não o estoque de dezembro.

A frota registrada não mede exposição, e sim disponibilidade de veículos. Ela não informa quilometragem percorrida, frequência de uso, vias utilizadas nem horários de circulação, denominadores que a ABNT NBR 10697 admite e que não estão disponíveis para os 224 municípios no período analisado.

O registro do veículo e a ocorrência do sinistro tampouco compartilham a mesma referência territorial. O numerador é apurado pelo município de ocorrência, enquanto a frota é apurada pelo município de registro do veículo, e um veículo licenciado em uma localidade pode circular e sinistrar-se em outra. A taxa por frota deve ser lida, por isso, como medida de intensidade relativa ao parque de veículos registrado no território, e não como risco individual do condutor residente.

A magnitude dos dois denominadores é muito desigual. A frota mediana municipal é de aproximadamente 600 veículos, enquanto a população mediana supera 6 mil habitantes, o que torna as taxas por 10 mil veículos ainda mais sensíveis a pequenas variações no numerador do que as taxas por 100 mil habitantes. Em um município com frota de 300 veículos, um único óbito produz taxa de 33,3 por 10 mil, cerca de três vezes e meia a média estadual de 9,6 registrada em 2024.

Nazária, instalada como município em 2009, apresenta frota igual a zero entre janeiro e agosto de 2010, período anterior ao início do registro de veículos na localidade. A taxa por frota é indefinida nesses oito meses e recebe valor nulo nos quadros. Os indicadores por frota desse município passam a ser calculáveis a partir de setembro de 2010.

A frota estadual utilizada como referência agregada corresponde à média anual dos valores mensais, passando de 292,5 mil veículos em 2010 para 822,1 mil em 2024. O crescimento de 181% no denominador ao longo da série significa que uma taxa por frota estável no tempo corresponde, em números absolutos, a um volume de eventos quase três vezes maior ao final do período.

3.4 Indicadores

Todos os indicadores derivam das contagens absolutas de óbitos, internações, dias de permanência, população e frota. Nenhum valor foi imputado, suavizado ou ajustado por modelo.

Os indicadores de mortalidade compreendem o número absoluto de óbitos, a taxa por 100 mil habitantes, dada por óbitos do recorte V01–V89 divididos pela população e multiplicados por 100.000, e a taxa por 10 mil veículos de duas e três rodas, dada por óbitos do recorte V20-V39 divididos pela frota e multiplicados por 10.000.

Os indicadores de morbidade seguem a mesma estrutura, com o número absoluto de internações não letais, a taxa por 100 mil habitantes e a taxa por 10 mil veículos, cada uma com o recorte de causa correspondente ao seu denominador. Acrescenta-se a média de dias de permanência hospitalar por internação, obtida pela divisão dos dias totais pelo número de internações.

Dois indicadores descrevem composição. A participação de cada mês no total anual de óbitos revela o perfil sazonal do município, e a participação de cada grupo CID no total revela o peso relativo de cada tipo de vítima.

A comparação com o estado é expressa de três formas: a diferença absoluta entre a contagem municipal e a estadual, a diferença entre as duas taxas por 100 mil habitantes e a variação percentual entre elas, situando cada município em relação à média do Piauí.

Os rankings totalizam oito ordenamentos, resultado da combinação entre mortalidade e morbidade, recorte anual e mensal, e os dois denominadores. Cada ótica produz uma ordenação distinta, e um município pode ocupar posições muito diferentes conforme o critério aplicado.

A taxa histórica de referência, identificada como Tx_hist, é calculada para cada município e cada mês-calendário como a média das taxas observadas nos anos anteriores. A média é expansiva para trás: a referência de 2011 utiliza apenas 2010, a de 2012 utiliza 2010 e 2011, e assim sucessivamente até a de 2024, que incorpora os quatorze anos anteriores. Para 2010, por não haver passado disponível, a referência é zero.

A média é calculada sobre as taxas, e não sobre as contagens, procedimento mais adequado quando população e frota variam ao longo do tempo. Uma média de contagens atribuiria o mesmo peso a anos com bases populacionais distintas.

Nenhuma informação posterior ao ano de referência entra no cálculo da Tx_hist. O indicador responde à pergunta sobre qual taxa seria esperada para aquele município naquele mês, dado exclusivamente o histórico acumulado até o ano anterior, o que o torna utilizável em monitoramento prospectivo.

Os óbitos observados e esperados, identificados como Ob_obs e Ob_esp, aplicam-se à mortalidade geral do município, por todas as causas e sem filtro de CID. O valor esperado corresponde à média daquele mesmo mês-calendário ao longo de toda a série de 2010 a 2024.

As duas medidas de referência obedecem, portanto, a lógicas diferentes. A Tx_hist utiliza apenas anos anteriores; o Ob_esp utiliza a série completa, incluindo anos posteriores ao observado. O Ob_esp funciona como centragem retrospectiva da série de cada município, e não como referência prospectiva.

O desvio entre observado e esperado é expresso pela variação percentual dada por Ob_esp menos Ob_obs, dividido por Ob_esp e multiplicado por 100. A convenção de sinal decorre dessa ordem: valores negativos indicam mortalidade acima do padrão local, e valores positivos indicam mortalidade abaixo dele. Em Picos, por exemplo, março de 2021 registrou 145 óbitos gerais contra 85,5 esperados, resultando em (-) 69,52%.

O uso da média simples da série completa impõe uma limitação ao indicador. Municípios cuja mortalidade geral apresenta tendência de alta ao longo dos quinze anos exibirão desvios positivos sistemáticos nos primeiros anos e negativos nos últimos, sem que isso represente anomalia mensal. O indicador confunde tendência com desvio, e deve ser lido em conjunto com a trajetória da série, e não isoladamente.

Os escores padronizados de mortalidade e de morbidade, identificados como Esc_mort e Esc_morb, medem o quanto um município se afasta do seu próprio padrão histórico. Para cada município, ano e mês-calendário, o escore do mês é a diferença entre a taxa observada e a Tx_hist correspondente, dividida pelo desvio-padrão amostral, com denominador n menos 1, das taxas do mesmo mês nos anos anteriores. O cálculo exige pelo menos dois anos de histórico, razão pela qual 2010 e 2011 não recebem escore; o escore anual é a média aritmética dos doze escores mensais do ano. O mesmo procedimento, aplicado à taxa agregada estadual, produz o escore do estado citado no item 4.1.

O escore de mortalidade toma por base os óbitos do recorte V01-V89 no SIM e o de morbidade, as internações não letais do mesmo recorte no SIH. Ambos utilizam o denominador populacional, de modo a permanecerem diretamente comparáveis entre si.

O escore acrescenta à taxa bruta a variabilidade histórica de cada município. Uma taxa de 40 por 100 mil pode ser rotineira em uma localidade com histórico oscilante e excepcional em outra cuja série é estável, distinção que apenas o nível da taxa não permite estabelecer.

A definição foi verificada por reprodução integral: recalculada a partir das contagens mensais de óbitos e da população, a série estadual de escores reproduz exatamente os valores publicados, com (+) 1,58 em 2012, (-) 1,58 em 2019 e (+) 0,03 em 2024, o que torna o indicador auditável por qualquer leitor com acesso às mesmas fontes.

3.5 Limitações

O critério de município de ocorrência produz a limitação mais consequente do diagnóstico, e dois mecanismos distintos operam sob ele.

Uma vítima socorrida em determinada localidade e transferida para hospital de referência em outra tem o óbito registrado no município do estabelecimento, e não no do sinistro. O registro desloca-se, nesse caso, do território onde a exposição efetivamente ocorreu.

Um sinistro ocorrido em trecho rodoviário situado dentro de determinado município é atribuído corretamente a ele, ainda que a vítima resida em outro lugar. A exposição aconteceu ali, e a atribuição territorial do evento está certa, embora não descreva a origem da vítima.

Os dois mecanismos elevam as taxas dos polos regionais, e os dados sugerem que o segundo pesa mais que o primeiro. Entre 2010 e 2024, a taxa média de Floriano alcançou 76,5 óbitos por 100 mil habitantes ao ano e a de Picos, 62,3, contra 32,6 do conjunto do estado, o que representa 2,4 e 1,9 vezes a média estadual. Teresina, que concentra a maior capacidade assistencial do Piauí e receberia o maior volume de transferências, registrou 42,0, ou 1,3 vez a média. A posição na malha rodoviária parece explicar mais do que a presença de estrutura hospitalar.

As bases disponíveis não permitem separar os dois efeitos. Fazê-lo exigiria cruzar município de ocorrência, município de residência e município de atendimento no nível do registro individual, procedimento que não foi realizado nesta obra.

Sessenta municípios não registraram óbito de trânsito em 2024 e receberam, todos, a mesma posição no ranking anual por 100 mil habitantes. A ordem em que aparecem nas tabelas, entre a 165ª e a 224ª linha, decorre de critério de exibição e não de diferença de desempenho. Nenhum município situado nessa faixa está em situação melhor ou pior do que os demais empatados com ele.

O grupo V80-V89, que reúne os acidentes de transporte terrestre sem especificação do veículo envolvido, oscila entre 5,5% e 16,7% do total de óbitos ao longo da série, com 16,7% em 2021 e 5,5% em 2024. Essa amplitude sugere variação na qualidade do preenchimento da causa básica ao longo do tempo, e não apenas mudança real no perfil das ocorrências. A comparação da composição por grupo CID entre anos distantes deve levar essa instabilidade em conta.

Quatro limitações adicionais foram tratadas em seus respectivos itens e são apenas recapituladas aqui. A frota registrada aproxima a exposição sem medi-la, e o denominador refere-se ao município de licenciamento do veículo, não ao da ocorrência, conforme o item 3.3. As taxas mensais utilizam denominador populacional anual, o que faz a sazonalidade depender exclusivamente do numerador, também no item 3.3. Em municípios de pequeno porte, um único óbito desloca fortemente a taxa, situação quantificada no item 2.5. E o SIH registra apenas internações financiadas pelo SUS, deixando fora a rede privada e as operadoras de planos de saúde, conforme o item 2.1.

Nenhum dos indicadores estabelece relação causal. Taxas elevadas, escores positivos e desvios em relação ao esperado identificam onde investigar, não por que o resultado ocorreu. A atribuição de causa exige informação sobre infraestrutura, velocidade praticada, fiscalização, formação de condutores e circunstâncias do sinistro, que estas bases não contêm.

A leitura dos rankings deve considerar simultaneamente os números absolutos, os dois denominadores e os indicadores de desvio. Um único indicador, examinado isoladamente, sustenta conclusões que os demais frequentemente desmentem.