Analise e Discussão dos Resultados

Os resultados do capítulo anterior estabelecem o que aconteceu. Este capítulo examina por que aconteceu e o que decorre disso, cruzando as séries entre si e confrontando as explicações disponíveis com os próprios dados. A reversão recente é decomposta entre exposição e risco, a inversão entre os dois denominadores é desmontada até sua origem aritmética, o território é dividido entre problemas que pedem concentração e os que pedem ação difusa, e a qualidade do registro deixa de ser ressalva metodológica para virar achado. Cada seção parte de um item do capítulo 4 e avança apenas sobre aquilo que acrescenta, evitando repetir o que já foi demonstrado. O capítulo encerra reconhecendo o que estas bases não permitem responder, fronteira que o capítulo 7 converte em agenda.

5.1 Ganhos e a Natureza Instável do Problema

A taxa de mortalidade do Piauí caiu de 40,03 óbitos por 100 mil habitantes em 2014 para 27,35 em 2022, recuo de 12,69 pontos. Em 2023 subiu para 31,05 e em 2024 para 32,20. Dois anos devolveram 4,86 pontos, ou 38% de tudo o que oito anos haviam construído.

A construção também não foi linear. O recuo entre 2014 e 2022 sofreu interrupção em 2020, quando a taxa subiu de 27,62 para 28,54 antes de retomar a queda. Uma série que oscila na descida e acelera na subida não descreve trajetória, e a tentação de ler intervalos de redução como caminhos iniciados e destinados a prosseguir encontra no caso piauiense sua desautorização mais direta.

Os 169 óbitos adicionais registrados entre 2022 e 2024 concentram-se quase inteiramente em um grupo de vítimas. Os motociclistas passaram de 624 para 790 mortes, aumento de 166, equivalente a 98% de todo o acréscimo estadual. Ciclistas subiram de 27 para 47 e ocupantes de automóvel de 76 para 87, enquanto os demais grupos permaneceram estáveis ou recuaram.

Uma parcela desse deslocamento pode ser reclassificação e não evento novo. O grupo de acidentes sem especificação do veículo caiu de 91 para 60 óbitos no mesmo intervalo, o que sugere melhoria na identificação da causa básica. Somando os dois grupos para neutralizar esse efeito, o conjunto passa de 715 para 850 mortes, aumento de 135. O crescimento das mortes de motociclistas permanece, portanto, entre 135 e 166 óbitos, e é real sob qualquer das duas leituras.

A distribuição territorial da reversão contraria a leitura intuitiva.

Tabela 6 – Porte Municipal dos óbitos entre 2022 e 2024 por população no Piauí

Fonte: SIM/DATASUS e IBGE. Elaboração do autor.

Os cinco municípios com mais de 50 mil habitantes responderam por 124 dos 169 óbitos adicionais, ou 73% do acréscimo, e sua taxa conjunta subiu de 34,2 para 43,6 por 100 mil. Os 159 municípios de até 10 mil habitantes, mais de dois terços das unidades do estado, contribuíram com três óbitos adicionais.

A capital não lidera esse movimento. Teresina passou de 240 para 265 óbitos, aumento de 25 que corresponde a 15% do acréscimo estadual, e sua taxa subiu de 26,8 para 29,4, permanecendo abaixo da média do estado em 2024.

Picos e Parnaíba concentram metade da reversão. Picos passou de 66 para 112 óbitos, com taxa saltando de 77,5 para 129,9 por 100 mil, quatro vezes a média estadual. Parnaíba passou de 52 para 90, com taxa de 31,1 para 53,1. Os dois municípios somam 7,6% da população piauiense e produziram 84 dos 169 óbitos adicionais. Floriano acrescentou outros 13, alcançando 112,2 por 100 mil.

Duas dinâmicas opostas operam simultaneamente no estado. Na comparação de longo prazo, entre 2010–2012 e 2022–2024, os municípios grandes reduziram sua taxa em 22,3% enquanto os muito pequenos a elevaram em 4,4%, movimento que desloca o problema para o interior. Na reversão recente, entre 2022 e 2024, os grandes puxam a alta e os pequenos permanecem quase estáveis. O agregado estadual esconde as duas.

Considerando triênios móveis para atenuar a instabilidade dos pequenos números, a comparação entre 2019–2021 e 2022–2024 mostra 111 municípios em deterioração, 79 em melhora e 34 estáveis. A reversão alcança mais da metade do estado em número de municípios, mas seu peso quantitativo está concentrado em poucos polos rodoviários.

O grupo que mais reduziu a mortalidade é também o que mais a devolveu. Os cinco municípios grandes registraram a maior queda entre todos os portes na comparação de longo prazo e concentram agora quase três quartos do aumento recente. A conquista mais expressiva do período revelou-se a mais reversível, e a razão é elementar: só se pode perder aquilo que foi antes construído.

A segurança viária não se comporta como estoque que, uma vez formado, permanece. Comporta-se como equilíbrio mantido por ação continuada e desfeito quando essa ação afrouxa, e o Piauí desfez em dois anos mais de um terço do que havia levado oito para construir.

A consequência para a gestão dispensa intermediação. Não existe momento em que o problema possa ser declarado resolvido, porque as condições que o produzem renovam-se continuamente: a frota cresce, a composição dos fluxos muda, os condutores se substituem e a infraestrutura se deteriora. Um resultado favorável em determinado ano mede a intensidade da ação naquele período, não uma conquista incorporada ao território. Municípios que alcançaram reduções significativas exigem, por isso, o mesmo grau de atenção que os municípios em deterioração, e talvez mais, porque neles a queda de vigilância produz efeito imediato e mensurável.

5.2 Volume e Risco no mesmo Fenômeno

O item 4.2 estabeleceu os dois fatos que esta seção examina em conjunto: a taxa por frota caiu de 18,80 para 8,00 óbitos por 10 mil veículos entre 2010 e 2021 e subiu para 9,61 nos três anos seguintes, enquanto as mortes de motociclistas desciam de 761 para 575 e voltavam a 790. As duas medidas respondem a perguntas distintas, o tamanho do problema social e a eficácia relativa das condições de segurança, e a contribuição desta seção é quantificar quanto cada componente explica do resultado.

O tamanho do efeito acumulado da melhoria só se torna visível pela comparação com um cenário em que ela não tivesse ocorrido.

Figura 7 - Óbitos sob a taxa por frota em 2010 em veículos de duas e três rodas.

GráficoTabela

Fonte: SIM/DATASUS e SENATRAN. Elaboração do autor.

Mantida a taxa de 18,80 óbitos por 10 mil veículos observada em 2010, a frota de 2024 teria produzido 1.546 mortes em lugar das 790 efetivamente registradas. A diferença de 756 óbitos corresponde a um único ano, e o acumulado dos quinze anos alcança 6.805 mortes evitadas, valor equivalente a dois terços de todos os óbitos de motociclistas efetivamente ocorridos no período.

A leitura absoluta isolada conduziria à conclusão de que nada do que foi feito produziu efeito, o que a área sombreada da Figura 7 desmente. A leitura relativa isolada conduziria à complacência, ignorando que o número de famílias enlutadas cresceu 44% no período. Nenhuma das duas descreve corretamente o que ocorreu.

A separação entre os dois componentes permite quantificar a contribuição de cada um. Como o número de óbitos equivale ao produto entre a frota e a taxa por veículo, a variação logarítmica do primeiro decompõe-se exatamente na soma das variações dos outros dois.

Tabela 7 - Variação dos óbitos, exposição e risco em veículos de duas e três rodas

Nota: os três efeitos estão expressos em pontos logarítmicos multiplicados por 100, unidade em que a variação total é exatamente a soma dos dois componentes. As variações percentuais correspondentes são de +4,7%, +37,2% e +43,6%. A parcela do risco indica sua contribuição relativa ao movimento observado. Fonte: SIM/DATASUS e SENATRAN. Elaboração do autor.

O primeiro período confirma a leitura consagrada. Entre 2010 e 2021 a frota cresceu 146% e a melhoria das condições de segurança compensou quase integralmente esse crescimento, de modo que as mortes aumentaram apenas 4,7% em onze anos, de 550 para 576. A exposição e o risco moveram-se em direções opostas e com intensidade semelhante, e o resultado agregado permaneceu praticamente estável.

O triênio seguinte rompe essa relação. Entre 2021 e 2024 as mortes de motociclistas subiram 37,2%, de 576 para 790, e a decomposição mostra por quê: a frota cresceu 13,2 pontos logarítmicos, enquanto o risco por veículo cresceu 18,4, de modo que a deterioração das condições responde por 58,2% do movimento observado. A maior parte das 214 mortes adicionais desse intervalo não decorre de haver mais motocicletas em circulação, e sim de cada motocicleta ter passado a estar associada a mais óbitos.

A afirmação de que a escala da exposição cresceu mais rápido que a melhoria descreve corretamente o período que vai até 2021 e não descreve o que ocorreu depois. Atribuir a alta recente ao tamanho da frota deslocaria a atenção para a variável que menos mudou e afastaria o diagnóstico daquilo que efetivamente se alterou nas condições de circulação, de fiscalização ou de atendimento.

A implicação prática desdobra-se, portanto, em duas. Políticas que atuem apenas sobre a qualidade da exposição, sem atuar sobre seu volume, encontrarão um limite quando a frota voltar a crescer com a intensidade observada na primeira década da série. E políticas que atribuam à frota um resultado produzido pela piora das condições deixarão de agir sobre o componente que hoje explica a maior parte do problema.

5.3 Inversão por denominador de frota

A Tabela 4 do item 4.7 registrou a inversão entre os dois denominadores, com os municípios de até 10 mil habitantes exibindo a maior taxa por veículo e a menor taxa por habitante. A tentação é atribuir essa inversão às condições de circulação e concluir que cada motocicleta numa cidade pequena enfrenta risco unitário maior. A decomposição das duas taxas mostra que a explicação é mais simples e inteiramente aritmética.

Tabela 8 - Penetração de motocicletas, mortalidade por habitante e por veículo do triênio 2022-2024

Nota: óbitos e internações do recorte compatível (V20–V39). Letalidade calculada como óbitos sobre a soma de óbitos e internações não letais. Fonte: SIM, SIH, SENATRAN e IBGE. Elaboração do autor.

A primeira coisa a observar no gráfico é a ordenação das cores. Os municípios de menor porte, em tom claro, acumulam-se à esquerda, e os cinco maiores, em azul escuro, situam-se todos acima de 26 motocicletas por 100 habitantes. A penetração de motocicletas cresce com o porte, e é essa ordenação que produz a inversão discutida acima.

A linha vermelha não é ajuste estatístico. Cada ponto quadrado representa a taxa agregada de um conjunto de municípios agrupados por faixa de penetração, calculada pela divisão do total de óbitos pelo total de frota daquele conjunto. Os 80 municípios com menos de 12 motocicletas por 100 habitantes registram, somados, 16,68 óbitos por 10 mil veículos; os 39 com mais de 22 registram 8,18. A taxa cai pela metade ao longo da escala de penetração.

A dispersão em torno dessa linha é ampla e precisa ser reconhecida. Municípios com penetração semelhante apresentam taxas que variam de zero a mais de 30 óbitos por 10 mil veículos, e a penetração explica apenas 4% da variação observada entre os 224 municípios. A relação é estatisticamente sólida, com significância a 1%, e ao mesmo tempo pouco determinante do resultado individual de cada localidade.

A fileira de pontos sobre o eixo horizontal corresponde a catorze municípios que não registraram óbito do recorte compatível em nenhum dos três anos. São localidades pequenas nas quais a ausência de eventos em um triênio não caracteriza segurança consolidada, conforme discutido no item 2.5.

Figura 8 - Penetração de motocicletas e taxa de mortalidade por 10 mil veículos por média do triênio 2022-2024

GráficoTabela

140 municípios tiveram menos de 5 óbitos em 2022–2024: aparecem no gráfico, mas sem nome e com valores arredondados, para proteger a identidade das vítimas.

Fonte: SIM, SENATRAN e IBGE. Elaboração do autor.

Uma ressalva estatística acompanha a leitura da Figura 8. A frota aparece no denominador do eixo vertical e no numerador do eixo horizontal, de modo que qualquer erro de medida na frota produz correlação negativa entre os dois eixos independentemente de haver relação real. A correlação de postos de −0,40 não pode, por isso, ser tomada isoladamente como prova do mecanismo.

O teste que contorna esse problema utiliza apenas variáveis referidas à população, nas quais a frota comparece uma única vez. A elasticidade da mortalidade por habitante em relação à penetração de motocicletas é de +0,273, com erro padrão de 0,090 e significância a 1%. Municípios com mais motocicletas por habitante registram, portanto, mais mortes por habitante, o que é coerente com maior exposição.

O valor dessa elasticidade é o que explica a inversão. Como ela é positiva, porém bem inferior a 1, o numerador cresce mais lentamente que o denominador quando a penetração aumenta: cada 10% de motocicletas adicionais por habitante associam-se a 2,7% mais mortes por habitante e, consequentemente, a cerca de 7,3% menos mortes por veículo registrado. Ao longo das quatro faixas do gráfico, a mortalidade por habitante sobe 59%, de 15,5 para 24,6 por 100 mil, enquanto as motocicletas por habitante sobem 224%, de 9,3 para 30,1 por 100.

A dispersão residual, longe de enfraquecer a análise, é onde reside a informação útil à gestão. A penetração define o patamar esperado da taxa por frota; o afastamento de um município em relação a esse patamar é que sinaliza condição de circulação distinta da média. Um município situado muito acima da linha vermelha, no seu nível de penetração, apresenta risco por veículo que a estrutura da frota não explica.

A hipótese sobre a distância aos serviços de trauma tampouco encontra apoio nos dados. Se o tempo até o atendimento definitivo fosse decisivo, a letalidade seria mais alta nos municípios menores, e ela é de 10,3% nos de até 10 mil habitantes contra 10,9% nos de mais de 50 mil, praticamente estável ao longo da escala.

Esse teste, contudo, é comprometido pela própria forma de registro. Vítimas transferidas para hospitais de referência têm o óbito atribuído ao município do estabelecimento, o que desloca mortes dos municípios pequenos para os polos regionais e eleva artificialmente a letalidade destes últimos, conforme discutido no item 3.5. A hipótese não pode ser rejeitada com estas bases, mas também não pode ser sustentada por elas.

Permanece igualmente em aberto o que a taxa por frota efetivamente mede. Óbitos por veículo registrado combina o risco de cada quilômetro percorrido com a quantidade de quilômetros que cada veículo percorre. Um deslocamento longo entre povoados amplia o segundo componente sem que o primeiro se altere, de modo que o argumento dos trajetos extensos é uma explicação de exposição, e não de risco unitário.

Picos e Floriano são o exemplo mais claro desse afastamento. Picos e Floriano registram 45,1 e 44,6 motocicletas por 100 habitantes, a maior penetração do estado, e ainda assim exibem 16,7 e 17,4 óbitos por 10 mil veículos, contra 6,3 de Parnaíba e 6,9 de Teresina, cuja penetração é comparável ou menor. Nesses dois casos a taxa elevada não decorre de escassez de frota e indica condição de circulação efetivamente adversa.

A consequência para a alocação de recursos preserva-se, ainda que por caminho distinto do originalmente suposto. A leitura populacional isolada trataria os municípios pequenos como periferia estatística do problema, e há razões para não o fazer, pois eles são 159, formam o único grupo cuja taxa de mortalidade aumentou entre os triênios inicial e final da série, conforme o item 4.7, e dispõem de menor capacidade técnica e assistencial para responder. Nenhuma dessas razões depende da taxa por frota, e é sobre elas que a priorização deve se apoiar.

5.4 Concentração e Dispersão dos Problemas

O item 4.6 mostrou que o ordenamento por volume e o ordenamento por taxa produzem listas distintas, com Teresina em primeiro numa e em sétimo na outra. Esta seção converte essa observação em desenho de política sobre o triênio 2022–2024: seis municípios reúnem 51,5% dos óbitos do período, enquanto 197 localidades com menos de 20 mil habitantes dispõem de estrutura de resposta reduzida. Desses 197, apenas 49 superam a taxa estadual de 30,2 por 100 mil, um quarto do grupo, concentrando 13,3% dos óbitos do estado.

A distinção entre os dois problemas fica mais precisa quando volume e taxa são cruzados em vez de tratados alternadamente.

Figura 9 - Municípios do Piauí por volume de óbitos e por taxa por habitante no triênio 2022-2024

GráficoTabela

140 municípios tiveram menos de 5 óbitos em 2022–2024: aparecem no gráfico, mas sem nome e com valores arredondados, para proteger a identidade das vítimas.

Nota: eixo horizontal em escala logarítmica, com os municípios sem óbito posicionados à esquerda do valor 1. Cortes em 20 óbitos no triênio e na taxa estadual de 30,2 por 100 mil. Fonte: SIM/DATASUS e IBGE. Elaboração do autor.

O eixo horizontal está em escala logarítmica porque a amplitude dos volumes torna impraticável a escala linear. O município mediano registrou quatro óbitos no triênio e Teresina registrou 752, uma razão de 188 para 1. Em escala linear, 179 dos 224 municípios se comprimiriam contra a margem esquerda do gráfico e nenhuma distinção seria visível entre eles.

As faixas verticais de pontos alinhados à esquerda decorrem da natureza discreta da contagem. Cem municípios registraram três óbitos ou menos em três anos, de modo que os valores possíveis são poucos e cada coluna reúne todos os municípios com aquela contagem exata: 32 com um óbito, 31 com dois, 31 com três. Os seis municípios sem nenhum óbito aparecem à esquerda do valor 1, deslocamento necessário porque o logaritmo de zero não existe.

As duas linhas tracejadas exigem qualificação distinta. A horizontal corresponde à taxa estadual de 30,2 por 100 mil habitantes e não envolve escolha do autor. A vertical, fixada em 20 óbitos no triênio, é arbitrária: corresponde ao percentil 89 da distribuição e foi escolhida por separar razoavelmente os municípios com contagem suficiente para leitura estável daqueles em que poucos eventos determinam o indicador.

A arbitrariedade desse corte tem consequência direta sobre as contagens de cada quadrante e precisa ser declarada. Com corte em 10 óbitos, o quadrante de volume alto e taxa baixa reuniria 22 municípios em lugar de 10; com corte em 40, reuniria apenas 2. As quatro contagens apresentadas adiante descrevem, portanto, um recorte de apresentação, e não uma partição natural do território.

Uma segunda limitação é mais séria e afeta a interpretação do gráfico como um todo. Os dois eixos compartilham o numerador, pois o volume é o número de óbitos e a taxa é esse mesmo número dividido pela população. Qualquer variação na contagem de óbitos desloca os dois eixos na mesma direção, o que produz correlação positiva independentemente de haver relação substantiva. A correlação de postos observada entre volume e taxa é de (+) 0,77, e descontado o efeito da população ela alcança (+) 0,99, valor que revela a dependência algébrica em vez de um achado empírico.

A consequência prática é que a nuvem não se distribui sobre duas dimensões independentes. Ela forma uma varredura ascendente, na qual municípios de maior volume tendem a exibir taxas mais altas, e os quadrantes resultam de cortar essa varredura com duas retas. O quadrante de volume alto e taxa baixa é escasso justamente porque a estrutura algébrica trabalha contra sua existência: só o ocupam municípios de população muito grande, nos quais o denominador é suficiente para diluir um volume elevado.

A figura permanece útil apesar disso, com a leitura ajustada. Ela não demonstra que volume e taxa sejam independentes, e sim localiza quais municípios ocupam posições que uma política orientada por um único critério deixaria de fora. Essa localização é o que importa para a decisão, e a evidência mais robusta da separação entre os dois problemas não depende de corte algum, como mostra o confronto direto entre as duas ordenações apresentado adiante.

Tabela 9 - Distribuição dos municípios, dos óbitos e da população no triênio 2022-2024

Fonte: SIM/DATASUS e IBGE. Elaboração do autor.

Quinze municípios combinam volume e taxa elevados e respondem por 36,6% dos óbitos com 20,8% da população. Picos e Floriano ocupam a posição extrema desse grupo, com taxas próximas de 100 por 100 mil e volumes acima de 190 óbitos no triênio. São eles que justificam intervenção sobre corredores, gestão de velocidade e capacidade de atendimento ao trauma.

Dez municípios apresentam volume alto e taxa abaixo da média estadual, e neles vivem 37,4% dos piauienses, o quadrante menos povoado pelas razões algébricas já apontadas. Teresina é o caso emblemático: 752 óbitos no triênio, o maior volume do estado, com taxa de 27,8 por 100 mil, inferior à média. Uma política orientada apenas pelo volume trataria esse conjunto como prioridade máxima, quando o risco enfrentado por seus habitantes é menor que o do estado.

Quarenta e seis municípios ocupam o quadrante oposto, com taxa acima da média e menos de 20 óbitos no triênio. Somam 8,1% da população e 11,4% dos óbitos, e nenhum deles apareceria em qualquer ordenamento por número absoluto. É nesse quadrante que a leitura por volume produz omissão, e é dele que vem o argumento de que os pequenos municípios não constituem periferia estatística do problema.

Cento e cinquenta e três municípios, dois terços do total, situam-se abaixo dos dois cortes. Reúnem 33,8% da população e 19,0% dos óbitos, e sua situação não exige intervenção prioritária no curto prazo, embora integrem o grupo cuja taxa foi a única a aumentar entre os triênios inicial e final da série, conforme o item 4.7.

A separação entre os dois problemas verifica-se também no confronto direto entre as duas ordenações. Entre os vinte municípios com mais óbitos e os vinte com maior taxa, apenas quatro aparecem nas duas listas: Picos, Floriano, Parnaíba e São Raimundo Nonato. Dezesseis de cada vinte são específicos de um critério, o que significa que escolher um dos ordenamentos implica deixar de fora dezesseis municípios que o outro identificaria.

A dimensão dos recursos envolvidos difere na mesma proporção. Alcançar metade dos óbitos estaduais pela via do volume requer atuar em seis municípios. Alcançar 47,9% dos óbitos pela via da taxa requer atuar nos 61 que superam a média estadual, dez vezes mais unidades administrativas para cobertura equivalente. Nenhuma das duas estratégias domina a outra, e a diferença entre elas é de desenho, não de eficiência.

Orientar-se exclusivamente pelo número absoluto concentraria recursos nos polos e deixaria fora 46 municípios cujo risco por habitante supera o estadual. Orientar-se exclusivamente pela taxa dispersaria recursos entre localidades nas quais um único evento desloca o indicador, situação quantificada no item 2.5. A resposta está em reconhecer dois desenhos distintos de política: um voltado à gestão de fluxos intensos em corredores e polos regionais, outro voltado à criação de capacidade mínima onde ela não existe.

Os dois desenhos diferem em instrumento, em escala e em prazo. O primeiro opera sobre infraestrutura, velocidade regulamentada, fiscalização e rede de trauma, com resultado mensurável em poucos anos e concentrado em vinte e cinco municípios. O segundo opera sobre estrutura institucional, qualificação de equipes, produção de dados e cooperação territorial, alcança quase duzentas localidades e produz efeito em prazo mais longo. Tratá-los como um único problema conduz a aplicar o instrumento errado em um dos dois.

Medir apenas os óbitos é, em qualquer dos dois desenhos, medir metade do fenômeno. A cada morte correspondem hoje mais de seis internações não letais, e a demanda por reabilitação e por benefícios previdenciários que delas decorre não integra as bases desta obra, permanecendo estimada por indicadores indiretos, conforme os itens 4.4 e 7.3.

5.5 Polarização e a Leitura dos Territórios

A Tabela 5 e a Figura 6 do item 4.7 mostraram a distância entre a taxa agregada e a mediana de cada Território, distinguindo os territórios puxados por um polo daqueles em que a elevação é difusa. Esta seção quantifica quanto dessa distância depende de um único município, recalculando a taxa de cada território após a retirada do seu maior polo.

Tabela 10 - Território, município, percentual e taxa por Território de Desenvolvimento do Piauí no triênio 2022-2024.

Nota: taxas em óbitos por 100 mil habitantes ao ano. A taxa sem o polo recalcula o agregado excluindo o município indicado, tanto do numerador quanto do denominador. Fonte: SIM/DATASUS e IBGE. Elaboração do autor.

A retirada do polo produz efeitos muito distintos entre os territórios, e a magnitude desse efeito não acompanha o tamanho do polo. No Vale do Rio Guaribas, a exclusão de Picos derruba a taxa de 56,1 para 30,2 por 100 mil, valor idêntico à média estadual. Nos demais 22 municípios do território, a mortalidade é indistinguível da do estado, e todo o afastamento observado vem de uma única cidade.

O Vale dos Rios Piauí e Itaueiras apresenta o caso mais extremo e não é mencionado no diagnóstico corrente, apesar de possuir a segunda maior taxa agregada do estado. Floriano concentra 74,7% dos óbitos do território com 40,0% de sua população, e sua exclusão faz a taxa cair de 53,7 para 22,6, praticamente coincidindo com a mediana de 22,2. A omissão desse território ao lado do Vale do Rio Guaribas não se justifica pelos números.

A Planície Litorânea segue o mesmo padrão em intensidade menor. Parnaíba reúne 74,2% dos óbitos com 55,7% da população, e a taxa territorial cai de 35,1 para 20,4 quando o município é retirado do cálculo.

Entre Rios funciona como caso de controle e desautoriza a explicação usualmente oferecida para esse fenômeno. Teresina responde por 72,7% dos óbitos do território com 69,7% de sua população, proporção quase exata, e sua exclusão move a taxa apenas de 26,7 para 24,1. A capital concentra a maior rede hospitalar do Piauí e o maior volume de transferências do estado, e ainda assim não distorce o indicador de seu território.

O critério que separa os dois grupos é a desproporção entre a parcela de óbitos e a parcela de população, não a presença de hospital de referência. Picos e Floriano registram participações nos óbitos que superam suas participações populacionais em 28,5 e 34,7 pontos percentuais. Teresina supera a sua em 3,0 pontos. Municípios que sediam estrutura hospitalar regional aparecem nos dois grupos, e o que os diferencia é outra coisa.

A posição na malha rodoviária é a hipótese mais compatível com o conjunto das evidências. Picos e Floriano são entroncamentos de rodovias federais, e os itens 3.5 e 5.3 mostraram que a taxa desses dois municípios permanece elevada mesmo após o desconto do efeito da penetração de motocicletas, ao contrário do que ocorre em Teresina e Parnaíba. As bases utilizadas nesta obra não permitem, contudo, isolar o efeito rodoviário do efeito assistencial, e a hipótese permanece sem confirmação direta.

Tabuleiros do Alto Parnaíba é o único território em que a mediana supera a taxa agregada, com 38,6 contra 38,0. Nenhum município determina o resultado, e a mortalidade elevada caracteriza o conjunto das doze localidades que o compõem. O padrão é oposto ao dos três primeiros casos e exige resposta de outra natureza.

Esse território merece, porém, uma ressalva sobre a robustez do dado. Seus doze municípios somam cerca de 91 mil habitantes e registraram 104 óbitos em três anos, aproximadamente três mortes por município ao ano. Uma mediana calculada sobre contagens dessa magnitude é sensível a variação ocasional, e a caracterização do padrão como difuso deveria ser confirmada na série completa de quinze anos antes de orientar decisão de investimento.

A distinção mantém, ainda assim, consequência operacional clara. Onde a taxa agregada depende de um município, como no Vale do Rio Guaribas, no Vale dos Rios Piauí e Itaueiras e na Planície Litorânea, a intervenção prioritária concentra-se nesse município e nos eixos rodoviários que a ele conduzem, e uma ação distribuída por todo o território dispersaria recursos sobre localidades cuja mortalidade não se distingue da média estadual.

Onde a elevação é difusa, a lógica se inverte. Intervir apenas no maior município deixaria intacto o problema das demais localidades, e a resposta adequada envolve capacitação compartilhada, qualificação de dados e tratamento de ligações intermunicipais na escala do território, conforme a estrutura de cooperação discutida no item 2.4.

A mesma leitura aplica-se aos oito territórios não examinados aqui, cujas razões entre agregado e mediana situam-se entre 1,01 e 1,42, conforme a Tabela 5. Valores nessa faixa indicam ausência de concentração acentuada e situam esses territórios mais próximos do padrão difuso do que do padrão dominado por um polo, ainda que em níveis de mortalidade inferiores aos dos casos discutidos.

5.6 A Qualidade do Registro como achado

A qualidade do registro hospitalar deixou de ser ressalva metodológica e tornou-se resultado do diagnóstico. O critério de plausibilidade definido no item 3.2 sinalizou 56 pares município-ano em 30 municípios, nos quais a razão entre internações e óbitos caiu a menos de um terço da mediana histórica da própria localidade. Trinta e um desses casos, mais da metade, ocorreram entre 2022 e 2024.

A concentração temporal é acompanhada de concentração territorial. Vinte e um dos casos situam-se na região de Picos e dezenove no litoral norte e seu entorno, distribuição que aponta para falhas de âmbito regional no fluxo de informação, e não para negligência de administrações isoladas. Os dois agrupamentos reúnem municípios de portes muito distintos, incluindo polos regionais dotados de hospital de referência e localidades sem serviço próprio.

A magnitude das quedas afasta a interpretação epidemiológica. Em Picos, as internações passaram de 62 em 2021 para 9, 23 e 11 nos três anos seguintes, enquanto os óbitos subiam de 31 para 66, 74 e 112, o que produz letalidade aparente de até 91%. Em Parnaíba, a razão caiu 90% em relação à mediana própria do município. Nenhum sistema de atendimento ao trauma perde nove de cada dez vítimas hospitalizadas: o indicador descreve ausência de registro, não desfecho clínico.

O efeito sobre os agregados estaduais é pequeno e o efeito sobre a leitura da série é considerável. As 542 internações excluídas representam 0,61% do total do período, mas sua retirada eleva a taxa de morbidade de 2024 de 207,0 para 233,8 por 100 mil habitantes e a aproxima da de 2016, de 235,2. A queda de morbidade que os dados brutos sugerem para os anos recentes é, em parcela relevante, deterioração do registro.

A distorção produzida pela subnotificação corre nos dois sentidos, e o segundo é o mais perigoso. Nos indicadores de morbidade, o município que não registra parece mais seguro do que os vizinhos que registram corretamente. Na letalidade aparente, ele parece ter o pior atendimento ao trauma do estado, quando o que falhou foi a transmissão do dado. As duas leituras induzem decisões opostas e igualmente equivocadas.

O critério não atribui causa. Descredenciamento de estabelecimento, mudança de contratualização, alteração no fluxo de emissão das autorizações de internação, reclassificação do atendimento como observação e redirecionamento de vítimas para outros municípios produzem o mesmo padrão nos dados e não se distinguem entre si com as fontes utilizadas nesta obra. A identificação dos pares afetados é o que a base permite estabelecer, e é o que fica registrado; a apuração das causas cabe às instâncias gestoras, e o item 6.2 a converte em recomendação.

As consequências administrativas dessa falha, a cegueira de gestão, a renúncia aos repasses vinculados à produção informada e a distorção comparativa, são desenvolvidas no item 7.2.